الضغط المستعصي

الضغط المستعصي.. إعادة تنظيم وترتيب الأدوية قد تساعد في التحكم به وضبطه
العلاجات الحديثة واعدة لكنها بحاجة إلى المزيد من التجربة العلمية

د. خالد عبد الله النمر

جاء العم صالح الى عيادة القلب يحمل أدويته في كيس ازرق ودخل على الطبيب ثم ألقى تحية الإسلام وحيي بأطيب منها ثم جلس قائلا : يادكتور.....أنا تعّبني الضغط ؟!.....دائما مرتفع وسبب لي كثيراً من المشاكل الصحية في القلب والكلى ......زرت كثيرا من الأطباء وجربت كثيرا من الأدوية ولم تنفعني بشيء ...
قال له الطبيب : ماهي الأدوية التي تأخذها في الوقت الحالي ؟
المريض: بعد استئذان الطبيب أفرغ الكيس على الطاولة .....وقام الطبيب بتوثيق علاجاته : املور 10 ملغ حبه واحدة في اليوم amlor 10mgو زيسترل 20ملغ حبة واحدة في اليوم zestril 20 mg و اتاكاند 16 ملغ حبة واحدة في اليوم atacand 16 mg واسبرين 81 ملغ حبة واحدة يوميا ECASA وسيمفاستاتين 20 ملغ حبة واحدة يوميا simvastatin 20 ودواءان آخران للسكر.
الطبيب: هل تأخذ علاجاتك بانتظام ؟
المريض : أي والله يادكتور ولايوم أفوّتها.
الطبيب: هل تراقب ضغطك في المنزل؟
المريض:لا..بس اروح للمستوصف اللي جنب بيتي واقيس الضغط.
الطبيب: ماهو متوسط قراءات الضغط؟
المريض : اللي فوق (الانقباضي) حول 160 الى 180 واللي تحت (الانبساطي) في حدود 100 الى 110.
الطبيب:هل تم اجراء فحوصات للتأكد من وظائف الكلى والغدة الدرقية وتحليل البول وهرمون آخر يقال له «الالديسترون» ؟
المريض: لا أدري ...ولكن قالوا لي ان كل فحوصاتي سليمة .
الطبيب: هل تأخذ ادوية اخرى ؟
المريض: نعم..آخذ حبة للمفاصل فولتارين ولا أنام إلا بعد أخذها .
معلومات هامة لمرضى الضغط المستعصي :
هناك نقاط هامة في الحوار السابق يجب ان نسلط عليها الضوء لعموم الفائدة:
اولا: يعرّف الضغط المستعصي بأنه الضغط الذي يأخذ فيه المريض ثلاثة ادوية أحدها مدر للبول ولم يتم التحكم بضغطه ولم يكن هناك اسباب ثانوية كالتي ذكرناها اعلاه.وهو نادر نسبيا حيث يشكل مانسبته 15% من مرضى الضغط عموما .
ثانيا: من غير المقبول طبيا الجمع بين دواء arb ودواء acei لعلاج الضغط فقط وهناك حالات محددة يمكن الجمع بينهما وتحت اشراف طبي خاص وذلك لخطورة ارتفاع البوتاسيوم ولذلك فإن إحدى طرق علاج العم (صالح) هي ايقاف دواء زيسترل 20ملغ حبة واحدة في اليوم zestril 20 mg
ثالثا: من المهم في علاج الضغط المستعصي اضافة مدر للبول وذلك بسبب زيادة حجم السوائل في هؤلاء المرضى فاذا كان معدل فلترة الكلى اكثر من 30 مل في الدقيقة يستخدم الهيدروكلورثايزايد hctz أو كلورثاليدون chlorthalidone اما اذا كانت وظيفة الكلى متردية اقل من ذلك الرقم فيستخدم اللازكس lasix أو مايكافئه ولذلك فأحد الخيارات في علاج العم صالح ان يتم تغيير دواء الاتاكند الى اتاكند بلس atacand plus (مع مدرالبول في نفس الحبة ) مع تناول الاملور 10ملغ amlor 10
رابعا: ادوية المفاصل مثل الفولتارين وأخواتها تسبب ارتفاع الضغط بطرق متعددة وهي كذلك مهمة للتحكم بآلام المفاصل ولذلك في حالة العم صالح تم استبدال الفولتارين بدواء REVACOD وهو مسكن قوي وهو خليط بين الباراسيتامل والكودائيين.
....وبعد مراجعة عم صالح بعد اسبوع اوضحت قراءاته انه تم بحمدالله التحكم بضغطه بمجرد التغييرات الثلاثه التي اقترحناها اعلاه.
خامسا: هناك عدة طرق لعلاج مثل هذه الحالات ولكن الأمثل في نظرنا هو ما استخدم فيه اقل عدد من الادوية مع معرفة الاسباب التي ادت الى ارتفاع الضغط وازالتها ....وذلك اهم بكثير من مجرد زيادة الادوية التي يأخذها المريض.
سادسا: قبل زيادة كمية الجرعات او عدد الادوية في مرضى الضغط يجب التأكد مما يلي :
1.عدم وجود دليل على ضغط ثانوي
2.عدم وجود انقطاع تنفس اثناء النوم
3. حرص المريض على اخذ الدواء بانتظام ووجود نظام لمراقبة ذلك
4. عدم تناول المريض ادوية او مشروبات معينة ترفع الضغط
5.أن يكون أحد الادوية الثلاثه الأولى مدراً للبول
سابعا: اذا لم يستجب المريض لذلك يتم اضافة دواء الالداكتون اذا تم التأكد من عدم ارتفاع الالديستيرون في البول او الدم وهو دواء فعّال في مثل هذه الحالات.
ثامنا: اذا لم يستجب المريض لتلك الاضافة اعلاه تتم اضافة beta blockers او vasodiallators او centrally acting drugs
تاسعا: هناك طريقتان تحت التجربة العلمية في مرضى الضغط المستعصى ولم تتم موافقة منظمة الغذاء والدواء الامريكية عليهما كعلاج مثبت علميا لهؤلاء المرضى وهما :
1.اتلاف الاعصاب السمبتاوية للشريان الكلوي بقسطرة عالية التردد catheter RF ablation of renal sympathetic nerves
2. الحث الكهربائي لمستقبلات الضغط الشرياني في عروق الرقبة
Stimulation of baroreceptors in carotid sinus electrical
وكلا العلاجين مازال تحت الدراسة والبحث العلمي ولم يوافق عليها كعلاج من منظمة الغذاء والدواء الامريكية لعلاج الضغط المستعصي كما أنه ليس هناك اعداد كبيرة من المرضى تمت متابعتهم لفترات طويلة حتى تعلم المنافع هل هي دائمة او مؤقتة واذا كانت دائمة هل هي تقلل جلطات القلب والدماغ مستقبلا ام تزيدها؟ وهل يؤثر ذلك على كمية الادوية المستخدمة مستقبلا ؟ بالاضافة الى مضاعفات محتملة مثل التمدد الشرياني الوعائي وانفتاق بطانة الشريان الكلوي وازدياد تضيق الشريان الكلوي بعد اتلاف الاعصاب السمبتاوية المحيطة به .
والخلاصه أن الغالبية العظمى من مرضى الضغط ( 80% فأكثر) يسهل علاجها بأدوية محدودة العدد و ليس كل حالة ضغط يجد المريض صعوبة في التحكم به تعتبر ضغطا مستعصيا ...وانما هناك اسلوباً علمياً معروفاً في طريقة علاج هذه الحالات... وان العلاجات الحديثة التي تحت التجربة العلمية وإن كانت واعدة فهي تحتاج الى أعداد كبيرة من المرضى ومتابعة لفترات طويلة مع مقارنتها علميا بطرق معروفة .